Akuutti haimatulehdus on yksi tavallisimmista päivystyksellisistä vatsakipupotilaan hoitoon hakeutumisen syistä. Vaikka monia tautiin liittyviä poikkeavia solutason tapahtumia on tunnistettu, on perimmäinen syy taudin synnylle edelleen epäselvä. Eri tekijät, kuten alkoholin liikakäyttö tai sappikivitauti, saattavat aiheuttaa akuutin haimatulehduksen. Valtaosin tauti on lievä ja paranee itsestään. Noin viidelle prosentille akuuttiin haimatulehdukseen sairastuneista kehittyy vaikea tautimuoto, johon liittyy huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Vaikean akuutin haimatulehduksen pitkäaikaistuloksista on julkaistu vain vähän tutkimuksia. 

Vatsaontelon takaisen tilan työmyyrä oli pitkään tuntematon

Haiman olemassaolo tunnistettiin jo antiikin kreikan aikaan. Sitä luultiin pitkään vain suurten verisuonten pehmusteeksi, kunnes 1600-luvulla tehdyt havainnot haiman päätiehyeestä käynnistivät muutoksen käsityksessämme haimasta. Nykyään tiedämme, että vatsaontelon takaisessa tilassa sijaitseva haima on sekä ruuansulatukseen että umpieritysjärjestelmään liittyvä rauhanen. Sen keskeisimpiin tehtäviin kuuluu ravintoaineiden pilkkomiseen osallistuvien ruuansulatusentsyymien eritys pohjukaissuolen laskevaan osaan ja hormonien, kuten elimistön energiatasapainon säätelyyn osallistuvien insuliinin ja glukagonin, eritys verenkiertoon.  

Haimatulehdus äityy onneksi vain harvoin vaikeaksi

Haimatulehduksen johto-oire on äkillinen kipu ylävatsalla, joka voi tuntua vannemaisena ja säteillä selkään. Siihen voi liittyä myös pahoinvointia, oksentelua ja kuumetta. Yleensä akuutti haimatulehdus on lievä, jolloin tauti paranee itsestään noin viikossa. Arviolta noin viidelle prosentille akuuttiin haimatulehdukseen sairastuneista kehittyy vaikea taudinkuva. Sen määritelmä on yli 48 tuntia kestävä verenkierron, hengityksen ja/tai munuaisten elinhäiriö.

Sairaalakuolleisuus vaikeaan akuuttiin haimatulehdukseen on huomattavaa. Lisäksi tautiin liittyy usein erilaisia komplikaatioita, kuten haiman alueen infektiot, suolilievelaskimoiden tukokset, suoliston ja sappiteiden tukokset sekä äkilliset verenvuoto-ongelmat. Vaikea tautimuoto on useimmiten nekrotisoiva, eli siihen liittyy haiman ja/tai haimaa ympäröivän kudoksen kuolioitumista. Vaikean akuutin haimatulehduksen hoito on pitkäkestoista ja huomattavan kallista. Keskimäärin hoitojakson välittömät kustannukset ovat noin 85 000 euroa ja yksistään tehohoidon kesto voi olla useita viikkoja.

Akuutin haimatulehduksen lääkehoito antaa odottaa itseään

Haimatulehdukseen ei toistaiseksi ole olemassa tulehdusta rauhoittavaa lääkehoitoa, vaan hoito on elintoimintoja tukevaa hoitoa sekä kivun hoitoa. Lisäksi on osoitettu ruuansulatuskanavan kautta tapahtuva ravitsemuksen annon vähentävän taudin myöhäisemmässä vaiheessa ilmaantuvien infektioiden ilmaantuvuutta.

Perinteisesti nekrotisoivaa haimatulehdusta hoidettiin varhaisvaiheen leikkaushoidolla, jossa poistettiin kuolioituvaa kudosta sekä joskus myös elävää haimakudosta tulehdustilanteen rauhoittamistarkoituksella. On kuitenkin havaittu, että tällä tavoin hoidetuilla potilailla toipumisennuste heikkenee kuolleisuuden lisääntyessä. Nykyisin pyritäänkin rauhoittamaan tulehdustilanne ja välttämään kajoavia toimenpiteitä mahdollisimman pitkään. Kun kuolioituneeseen kudoskertymään kohdistuvalle toimenpiteille katsotaan olevan aihe (yleensä alueen bakteeri-infektio), lykätään sitä mahdollisuuksien mukaan kunnes elinhäiriöt ovat väistyneet ja kertymä on selvästi rajautunut terveestä kudoksesta, mielellään aikaisintaan 4 viikkoa taudin alusta. Pyrkimyksenä on myös aloittaa toimenpiteet kajoavuusasteelta vähäisimmistä, niin kutsutuista kanavoinneista (dreneeraus), ennen siirtymistä mahdollisiin kuolioituneen kudoksen poistotoimenpiteisiin (nekrosektomia), joita voidaan tehdä sekä iholta käsin että mahalaukun tai pohjukaissuolen kautta tähystininstrumentin avulla.

Tutkimuksen keskiössä vaikean haimatulehduksen kuolleisuus

Väitöskirjan osatyössä selvitimme vaikeaan akuuttiin haimatulehdukseen sairastuneiden potilaiden lyhyen ja pitkän aikavälin kuolleisuutta. Erityisesti selvitimme lyhyen ajan, eli tässä tutkimuksessa 90 vuorokauden, kuolleisuuteen vaikuttavia riskitekijöitä sekä pitkän aikavälin, eli koko seuranta-ajan, kuolinsyitä. Taannehtivaan havainnoivaan tutkimukseen valikoitui vuosina 1999–2015 Meilahden sairaalassa vaikean akuutin haimatulehduksen vuoksi hoidetut peräkkäiset 435 aikuispotilasta. Tutkittavan ryhmän seuranta-ajan mediaani oli 6 vuotta. Kaikkia potilaita hoidettiin aktiivisesti teho-osastolla pysyvien elinhäiriöiden vuoksi.

Lyhyen aikavälin kuolleisuuden osalta pystyttiin osoittamaan, että alle 60-vuotiaiden potilaiden kuolleisuudessa ei ollut ikäryhmien välistä eroa, eli noin 10 prosenttia kuoli akuuttiin haimatulehdukseen. Vastaavat luvut 60–69-vuotiailla ja yli 70-vuotiailla potilailla olivat noin 40 prosenttia ja 60 prosenttia. Iän lisäksi lyhyen aikavälin kuolleisuutta lisäsivät taustalla oleva sydänsairaus tai maksakirroosi, naissukupuoli, avomahahoito vatsaontelon (yleensä vatsaontelon ylipaineoireyhtymän takia) ja varhain tehty nekrosektomia silloin, kun leikkauksen syynä ei ollut kuolioituneen kudoksen infektio.

Pitkän aikavälin seurannassa havaittiin, että alle 60-vuotiaiden eloonjäämisennuste kymmenen vuotta sairastetun vaikean haimatulehduksen jälkeen oli alle 70 prosenttia. Tässäkään tapauksessa nuorempien ikäryhmien välillä ei ollut ryhmien välisiä eroja kuolleisuudessa. Havaittuun ylikuolleisuuteen tarjoutui selityksenä alkoholin liikakäyttö, joka oli perus-, välittömänä- tai myötävaikuttavana kuolinsyy lähes kahdella kolmasosalla pitkän aikavälin seurannassa. Kaikilla alkoholiin kuolleiden potilaiden kohdalla aiemmin sairastettu akuutti vaikea haimatulehdus oli ollut alkoholiperäinen.

Onnistuneella alkoholinkäytön lopettamisella lisää elinvuosia

Tutkimusajankohtana alkoholin aiheuttaman vaikean haimatulehduksen jälkeen ei ollut standardoitua protokollaa alkoholinkäytön lopettamisen tukemiseksi. Alkoholinkäytön pitkäaikaishaitoista informointi annettiin hoitavan lääkärin vastuulle ja seuranta sekä tukitoimet arvioitiin tarvittaessa tapauskohtaisesti.  Aikaisemmin tehdyt tutkimukset antavat kuitenkin osviittaa siitä, että sairastetun alkoholiperäisen haimatulehduksen jälkeiset toistuvat raitistumiseen tähtäävät interventiot vähentävät haimatulehduksen uusimisen riskiä. Tuntuisi loogiselta, että ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä olisi myös vaikutusta alkoholin liikakäytön aiheuttamiin pitkäaikaiskuolemiin sairastetun vaikean akuutin haimatulehduksen jälkeen. Jatkossa tulisikin lisätä ja standardoida alkoholin liikakäytön ehkäisyyn kohdistuvia interventioita ja seurantaa näiden potilaiden osalta.

Teksti: Vatsaelinkirurgian erikoislääkäri, LL Henrik Husu, HUS Vatsakeskus / Jorvin sairaala

Kuvat: Kameratek Oy

Kirjoitus on osa Terveyden tutkimuksen tutkijakoulun Kliinisen tohtoriohjelman ja Suomen Akatemian "Tieteen popularisointi – näin kerron tutkimuksestani" -kurssin juttusarjaa.